Social resursnämnd får svidande kritik av IVO efter drunkningsolyckan på korttidshemmet Kofferdalen.
IVO (Inspektionen för vård och omsorg) har granskat omständigheterna som ledde till två förödande badkarsolyckor. I den första undslapp en liten flicka med andra klassens skållningsskador, i den andra drunknade en 17-årig pojke sedan han lämnats utan tillsyn.
IVOS kritik är inte nådig, och slutsatsen är att den kommunala nämnden och ett antal chefer gjort sig skyldiga till utomordentligt uselt ledarskap.
Göteborgs kommun tog över driften av verksamheten i början av 2016 och redan på det stadiet var det väl känt att Kofferdalen var en mycket problematisk arbetsplats. Omsättningen av personal och chefer var påfallande hög, somliga anställda struntade helt enkelt att sköta sina jobb, rutinerna var bristfälliga.
Detta, menar IVO, borde ha varit en varningsklocka och tvingat fram betydligt kraftfullare åtgärder än vad som skedde.
”Social resursnämnd har brustit i sitt systematiska kvalitetsarbete” skriver IVO i sitt beslut.
Personal slog larm
Redan från början slog delar av personalen larm och vädjade om ledningens hjälp. IVO finner det ”anmärkningsvärt” att det inte gav bättre resultat.
IVO konstaterar att ”kraftfulla åtgärder” vidtogs först sedan den tragiska dödsolyckan inträffat.
Dagen efter att pojken drunknat stängdes nämligen Kofferdalen.
Att verksamheten skulle upphöra och flyttas över till andra lokaler var i och för sig redan bestämt men nu tidigarelades det något.
IVOS beslut grundar sig dels på två Lex Sarah-anmälningar från Social resursnämnd, dels en anmälan från stödpedagogen Bo Sannum som rekryterades till Kofferdalen sommaren 2016 men som sade upp sig ett år senare efter ett antal fruktlösa försök att få ledningen att ta ett verkningsfullt ansvar.
IVO:s slutsatser är i allt en bekräftelse av Sannums kritik.
Det tog IVO en månad från anmälan till beslut, en imponerande snabb handläggning.
Lika raskt maler inte kvarnen hos polismyndigheten. Omedelbart efter dödsfallet 3 januari inleddes en förundersökning om misstanke av vållande till annans död. De två anställda som var i tjänst när pojken lämnades ensam i badkaret har varslats om avsked och kan om de visar sig vara skyldiga till brott dömas till två års fängelse.
Det senaste beskedet från utredaren Lena Amorøe och åklagare James von Reis är att ”förundersökningen pågår” och att det inte finns någon prognos om när den är klar.